Bilan Retour au Sport (RTP)

Contexte de la Reprise

Sport pratiqué :

Niveau sportif :

Côté atteint :

Date blessure :

Type de lésion :

Semaines depuis blessure :

Contexte / objectif :

Douleur – Échelle Numérique (EN 0–10)

Douleur au repos :0

0 = aucune douleur10 = maximale

Douleur à l'effort / aux tests :0

0 = aucune douleur10 = maximale

Force Cheville – Dynamomètre à Main (HHD)

📋 3 essais, meilleure valeur retenue. LSI = (côté atteint ÷ côté sain) × 100. Objectif de symétrie : LSI ≥ 90 %.

Muscle	E1 sain	E2 sain	E3 sain	Max sain	E1 att.	E2 att.	E3 att.	Max att.	LSI %
Éverseurs				—				—	—
Inverseurs				—				—	—

Protocole : patient assis ou décubitus, segment stabilisé, 3–5 s de contraction isométrique maximale, 3 essais par côté.

Questionnaires Patient-Reported Outcomes (PROMs)

📋 Barème type Ankle-GO : FAAM ADL <90 = 0 pt, 90–95 = 1 pt, >95 = 2 pts. FAAM Sport <80 = 0 pt, 80–95 = 1 pt, >95 = 2 pts. ALR-RSI <55 = 0 pt, 55–63 = 1 pt, 63–76 = 2 pts, >76 = 3 pts.

Item	Points	Seuils
FAAM ADL (%) Foot and Ankle Ability Measure	—	<90 = 0 \| 90–95 = 1 \| >95 = 2
FAAM Sport (%)	—	<80 = 0 \| 80–95 = 1 \| >95 = 2
ALR-RSI (%) Cheville – reprise sport	—	<55 = 0 \| 55–63 = 1 \| 63–76 = 2 \| >76 = 3

Single Leg Stance Test (SLST)

📋 Barème : >3 erreurs = 0 pt | 1–3 erreurs = 1 pt | 0 erreur = 2 pts | +1 pt si aucune insécurité subjective.

Paramètre	Points	Note
Nombre d'erreurs	—	>3 = 0 \| 1–3 = 1 \| 0 = 2
Insécurité subjective absente	—	Oui = +1
Total SLST	—	/ 3

Star Excursion Balance Test (SEBT)

📋 Relevé des 3 directions (Antérieure, Postéro-médiale, Postéro-latérale). Comparaison G/D normalisée par la longueur de membre.

Longueur membre (cm) :

Côté atteint pour le score :

Direction	Gauche norm. (%)	Droite norm. (%)
Antérieure (ANT)	—	—
Postéro-médiale (PM)	—	—
Postéro-latérale (PL)	—	—

Composite gauche :— %

Composite droite :— %

Synthèse score	Valeur	Points	Note
Composite du côté atteint (%)	—	—	<90 = 0 \| 90–95 = 2 \| >95 = 4
ANT normalisé > 60 % (côté atteint)	—	—	+1 si oui
PM normalisé > 90 % (côté atteint)	—	—	+1 si oui
Insécurité subjective absente		—	+1 si oui
Total SEBT		—	/ 7

Remarques SEBT :

Side Hop Test

📋 Barème : >13 s = 0 pt | 10–13 s = 2 pts | <10 s = 4 pts | +1 pt si aucune insécurité subjective. Total / 5.

Paramètre	Points	Note
Temps (secondes)	—	>13 = 0 \| 10–13 = 2 \| <10 = 4
Insécurité subjective absente	—	Oui = +1
Total Side Hop	—	/ 5

Figure-of-8 Test

📋 Barème : >18 s = 0 pt | 13–18 s = 1 pt | <13 s = 2 pts | +1 pt si aucune insécurité subjective. Total / 3.

Paramètre	Points	Note
Temps (secondes)	—	>18 = 0 \| 13–18 = 1 \| <13 = 2
Insécurité subjective absente	—	Oui = +1
Total Figure-of-8	—	/ 3

Heel Raise Test

📋 Noter répétitions complètes, amplitude et qualité. Objectif : LSI ≥ 90 % avec bonne qualité d'exécution.

Critères Cliniques Additionnels

Œdème :

Giving way :

Dorsiflexion genou au mur (cm) :

Heel raise unipodal (rép.) :

Douleur palpation ligamentaire :

Appréhension saut / COD :

Surface testée :

Chaussures / pieds nus :

Récapitulatif – Score Ankle-GO

Critère	Barème	Points obtenus	Maximum
FAAM ADL	0 à 2 pts	—	2
FAAM Sport	0 à 2 pts	—	2
ALR-RSI	0 à 3 pts	—	3
SLST	0 à 3 pts	—	3
Heel Raise Test	LSI cible ≥ 90 %	—	—
HHD Éverseurs	LSI cible ≥ 90 %	—	—
HHD Inverseurs	LSI cible ≥ 90 %	—	—
SEBT	0 à 7 pts	—	7
Side Hop	0 à 5 pts	—	5
Figure-of-8	0 à 3 pts	—	3
Total	Somme	—	25

📋 Lecture clinique : score < 8 = profil défavorable / risque élevé, 8–11 = intermédiaire, > 11 = profil plus favorable. Le score ne remplace pas le raisonnement clinique ni l'analyse des exigences du sport.

Conclusion & Recommandations

Décision :

✅ Return to Sport complet ⚠️ Return to Training uniquement ❌ Reprise non recommandée

Date de reprise proposée :

Réévaluation prévue :

Recommandations spécifiques :

Commentaires du thérapeute :

Signature du thérapeute

Signature du patient

Bilan automatique

Synthèse clinique générée à partir des données saisies

Le texte est une synthèse documentaire des éléments renseignés. Il ne pose pas de diagnostic automatique.